投保容易理赔难 保险纠纷化解路在何方

武汉消费者祁女士于2019年投保泰康在线百万医疗险，2020年7月发生单方交通事故导致全身多处骨折，医疗花费近30万元。保险公司在理赔时调查发现，祁女士投保前患有严重的糖尿病史，影响合同成立。双方多次沟通协商，均未达成一致。2021年1月，在征得祁女士同意后，保险公司请武汉市仲裁委员会调解中心介入调解，最终双方达成一致意见。保险公司这种通过引入中立且公信力强的调解中心来处理纠纷的方式，也获得了祁女士的认可。

这是近年来保险业积极探索多元化纠纷解决机制的一个缩影。12月13日，中国保险行业协会首次发布《保险行业多元化纠纷解决机制研究报告》（以下简称《报告》）。《报告》分析了保险纠纷产生的成因，比较了当前保险纠纷化解中不同模式的优劣，并从立法、司法、监管及保险机构等层面对保险纠纷化解提出了有针对性的完善建议。

五大原因致保险纠纷频发

“投保容易理赔难”现象的存在，导致了保险行业消费纠纷与日俱增。银保监会近日发布的数据显示，2021年第三季度，银保监会及其派出机构共接收并转送涉及保险公司的保险消费投诉40649件，同比增长18.35%。

《报告》显示，保险纠纷分为财产保险纠纷和人身保险纠纷。其中，财险投诉类型主要集中在理赔纠纷，投诉险种主要为机动车辆保险；人身保险投诉类型主要集中在销售误导，投诉险种主要为普通人寿保险。

那么，这些纠纷产生的原因是什么呢？《报告》课题组负责人、中国保险行业协会副秘书长马晓伟在接受《中国消费者报》记者采访时表示，保险纠纷产生于销售、核保、理赔、产品设计等各个环节。其中，部分保险机构为追求业务规模，在前端销售环节，降低核保标准，但在理赔环节却设置了严格的审查机制，申请流程和手续繁琐、审核标准严苛，成为保险投诉的重要原因之一。另外，我国保险行业仍处于发展阶段，以比拼规模为主导的市场竞争持续加剧，部分保险机构难以有效平衡二者关系，成为纠纷频发的深层次原因。

马晓伟指出，相较于银行业、证券业、信托业等其他金融行业的销售人员在学历、专业素养上的高要求，保险代理人相对较低的专业度、专业素养与保险产品及服务高度专业性之间的矛盾，是保险行业纠纷产生的重要原因之一。此外，保险消费者自身保险专业知识不足、部分保险消费者存在道德风险也是保险纠纷产生的重要原因。

在马晓伟看来，保险纠纷具有专业性、复杂性、多发性等特点，新情况、新特点的纠纷案件不断涌现，如寿险领域的投资连结保险纠纷，产险领域的保证保险纠纷、信用保险纠纷等。

多元纠纷化解多方受益

海量的保险纠纷，究竟是如何化解的呢？截至2021年6月，在中国裁判文书网上共有“保险合同”相关文书197.42万件，由此可见，诉讼仍是解决纠纷的重要方式之一。

不过，诉讼成本高企，让不少消费者望而却步。如何让矛盾纠纷快速有效解决，监管部门和行业协会也在积极探索。目前来看，保险行业非诉讼纠纷解决机制主要有三种方式：业内投诉处理机制、保险纠纷调处机制和仲裁解决机制。

祁女士的问题得以解决，就得益于以仲裁机构为主体的化解实践。据了解，武汉市仲裁委员会调解中心自2021年3月成立以来，先行对保险合同纠纷进行立案前调解试点，调解成功率76%，调解后自动履行率为100%，平均结案周期为20天。

《报告》认为，由于通过业内投诉处理机制解决保险投诉，消费者处于相对弱势地位，纠纷处理的时效性以及纠纷处理结果的公正性均难以保证。而诉讼或仲裁等方式则面临时效长、费用高等问题。因此，2019年，最高人民法院、人民银行、银保监会联合印发《关于全面推进金融纠纷多元化解机制建设的意见》，全面推行保险纠纷多元化解机制。

“保险行业已逐步尝试了多种形式的多元化解纠纷活动。”马晓伟指出，根据参与主体的不同，可分为以保险行业协会为主体、以司法行政机关为主体、以仲裁机构为主体，以及以“消费者权益保护中心”等第三方为主体的四种化解纠纷方式。目前参与的既有法院法官，也有保险行业协会、仲裁机构或其他第三方人员。由于各参与调解方可在法律、保险、医学等相关专业领域形成互补，有助于快速形成调解建议，且易被双方接受。同时，多元化解纠纷模式还可通过多种形式的线上调解方式进行。此外，多元化解纠纷方式一般仅收取较低费用甚至不收费，极大地降低了保险消费者与保险机构的成本。

以“道交一体化”平台为例，该平台依托线下积累的司法、保险实践案例和大数据应用系统，融合法律法规中的各类赔偿项目及标准，协助交通事故双方当事人固化合理预期范围内的赔偿。借助该平台，保险公司及各级法院能够统一理赔和判决标准，有助于当事人双方达成调解和快速理赔。同时，该平台可实现当事人全流程在线参与，足不出户完成案件处理，较好地满足了当事人的便捷化需求，提高了法院的案件处理效率。

目前“道交一体化”平台已经和全国多家法院审判系统、公安机关六合一平台对接，和人保财险、太保财险、平安财险、大地财险、安盛天平等13家保险公司进行对接，能够快速实现一键理赔。

需要多方协同发力

虽然多种多样的多元化解纠纷活动取得了明显的成效，但也暴露出了一定的不足。例如，多元化解纠纷模式的法律法规支持力度、宣传普及力度和人财物支持力度有待加强。

马晓伟指出，除了机制的建设问题，多元解纷还面临诸多挑战，包括公信力问题、跨行业制度问题、以及“代理退保”等新问题。

对此，《报告》建议，在立法方面，促进多元化解纠纷机制程序立法，作为进一步完善民事纠纷解决机制的有机补充；同时明确调解组织形式及法律地位，以加强公信力建设，有力化解诉讼压力。司法层面，建议强化行业调解作为诉讼处理前置程序、引入免鉴定程序、促进统一司法裁判标准、统一保险人告知义务认定标准等。

《报告》提出，保险机构应落实主体责任，积极探索多渠道解决保险纠纷的方式，为调解工作提供必要的资源支持，赋予纠纷处理人员灵活调解权限、建立预授权机制提高调解权限等。

《报告》还建议，监管机关在实际执行中，应加强对多元化解纠纷的考核力度，探索建立适用于全国推广的一站式调解中心平台，努力打造行业调解新模式，通过保险行业、司法、人民法院、交通管理等部门之间数据联通、共享，支持投诉及调解案件的及时转办、回复，数据的及时统计、分析等功能，实现多元化解纠纷工作规范化、标准化、数据化管理。